Puntos clave:
Los huesos son un sitio común de metástasis del cáncer y el tratamiento multidisciplinario es crucial para obtener mejores resultados en términos de longevidad y calidad de vida.
Estudios recientes brindan orientación para una evaluación multidisciplinaria óptima. Se necesitan estudios clínicos adicionales para avanzar en este campo.
Los inhibidores de puntos de control inmunitario han mostrado una actividad modesta en el tratamiento de metástasis óseas, pero los datos que respaldan estas y otras terapias sistémicas son limitados.
La radioterapia (RT) paliativa para el dolor inducido por metástasis ósea es muy eficaz, y la RT ablativa en dosis altas parece prometedora para la resolución completa del dolor; sin embargo, la investigación en curso y un mayor apoyo multidisciplinario son cruciales para avanzar en el conocimiento en esta área.
Los huesos son un sitio común de metástasis de diversos tipos de cáncer, como el de pulmón, mama, próstata, riñón y otros, lo que conduce a peores pronósticos y a una menor eficacia de los tratamientos sistémicos. Lamentablemente, no se presta suficiente atención a la investigación y el tratamiento de las metástasis óseas. Aunque los osteoclastos son el objetivo del tratamiento, el papel del microambiente más amplio en la metástasis ósea sigue sin explorarse. Por lo tanto, existe una clara necesidad de identificar nuevos objetivos y desarrollar medicamentos que puedan abordar eficazmente el microambiente dentro de las lesiones óseas.
Priorización de la terapia sistémica en pacientes con metástasis óseas
En la práctica clínica, los oncólogos deben priorizar las terapias sistémicas que han demostrado la mayor eficacia contra las metástasis óseas. Por ejemplo, estudios prospectivos como NIVOREN 1 y evidencia del mundo real indican que los inhibidores de puntos de control muestran una actividad modesta en el tratamiento de las metástasis óseas del carcinoma de células renales.
Por lo tanto, se justifica un control cauteloso o la preferencia por la terapia inmunodirigida al prescribirlos. De manera similar, al considerar las opciones de tratamiento para las metástasis óseas del cáncer de próstata, los médicos se enfrentan a la elección entre nuevos antiandrógenos, quimioterapia, lutecio-177 o radio-223. La opción preferida depende de factores como el estado de salud general del paciente, las características de la enfermedad, los objetivos del tratamiento y los posibles efectos secundarios.
Una evaluación exhaustiva de estos factores junto con el debate con un equipo multidisciplinario puede ayudar a determinar el enfoque de tratamiento más adecuado para cada paciente individual.
Lamentablemente, en la mayoría de los casos, debemos confiar en los datos derivados de los análisis de subgrupos porque los estudios prospectivos dedicados a evaluar la eficacia de la terapia específicamente contra las metástasis óseas son poco comunes. Esta limitación subraya la necesidad de iniciativas de investigación más integrales centradas en la evaluación de los resultados del tratamiento en pacientes con metástasis óseas en varios tipos de cáncer. Tales esfuerzos proporcionarían información valiosa para optimizar las estrategias terapéuticas para este difícil escenario clínico.
La radioterapia paliativa es eficaz en el tratamiento de las metástasis óseas dolorosas.
La radioterapia paliativa para las metástasis óseas dolorosas es sumamente eficaz. Varios centros de oncología radioterapéutica han adoptado un flujo de trabajo centrado en el paciente, en el que los pacientes pasan como máximo de 2 a 3 horas en la clínica, desde la evaluación inicial por parte de un oncólogo radioterapeuta hasta la simulación por TC y la finalización de la radioterapia paliativa. Desafortunadamente, en la mayoría de las clínicas de oncología radioterapéutica en todo el mundo, si los pacientes han sido derivados para recibir radioterapia paliativa (lo que no es el caso de muchos pacientes oncológicos), tienden a recibir cursos multifracción de radioterapia paliativa; esto, en combinación con una visita de consulta y una visita de simulación por TC, se traduce en múltiples visitas a lo largo de varias semanas. Este enfoque no es la forma óptima de abordar las necesidades de los pacientes con metástasis óseas dolorosas.
Según los resultados de dos ensayos clínicos prospectivos aleatorizados, los pacientes con metástasis óseas necesitan solo una fracción de RT paliativa. RTOG-9714 asignó aleatoriamente a 949 pacientes a dos brazos: 30 Gy en 10 fracciones frente a 8 Gy en una fracción. 2 La toxicidad aguda fue menor en el brazo de fracción única, mientras que la tasa de respuesta general a los 3 meses fue idéntica entre los dos enfoques de tratamiento. La tasa de Re irradiación fue mayor en el brazo de fracción única: 18% frente a 9%. Otro ensayo aleatorizado prospectivo multicéntrico realizado en los Países Bajos asignó aleatoriamente a 1.171 pacientes a dos brazos: 24 Gy en 6 fracciones frente a 8 Gy en una fracción. 3 Nuevamente, la tasa de respuesta fue similar y la tasa de Re irradiación fue mayor en el brazo de fracción única: 25% frente a 7%.
La conclusión a la que se llegó en estos estudios aleatorizados de gran tamaño es que 8 Gy en una sola fracción equivalen a tratamientos paliativos durante 1 o 2 semanas desde el punto de vista del objetivo principal del tratamiento: la reducción del dolor. Aproximadamente el 70% de los pacientes con metástasis óseas dolorosas experimentan una reducción del dolor después de una sola fracción de radioterapia paliativa, y aproximadamente el 15% experimenta un alivio completo del dolor y deja de utilizar analgésicos. Sólo entre el 20% y el 25% de estos pacientes deben volver para recibir una nueva irradiación.
Si el dolor no responde a una sola fracción de RT paliativa, o si vuelve a aparecer después de un período de tiempo, es imperativo ofrecer al paciente una segunda oportunidad con reirradiación. Un gran metaanálisis basado en 7 estudios reveló una tasa de respuesta con Re irradiación del 60%, y un ensayo aleatorizado internacional realizado más recientemente reveló una tasa de respuesta similar del 50%. 4,5 En el caso de la reirradiación, los pacientes pueden (y deben) recibir una sola fracción de 8 Gy una vez más.
Momento del alivio del dolor después de la radioterapia paliativa.
Un análisis secundario de un gran ensayo clínico prospectivo canadiense reveló que el 40% de los pacientes ya experimentaban alivio del dolor al décimo día de finalizar la radioterapia. 6 Los pacientes que experimentaron alivio del dolor también mostraron una mejora en varios aspectos de la calidad de vida. Por lo tanto, incluso a los pacientes que se espera que sobrevivan solo unas pocas semanas se les debe ofrecer una única fracción de radioterapia paliativa para ayudar a reducir el dolor de las metástasis óseas y mejorar la calidad de vida al final de la vida.
Recientemente, se lanzó un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase 2 de RT profiláctica para metástasis óseas asintomáticas de alto riesgo (definidas como enfermedad voluminosa con ≥ 2 cm en el diámetro más largo, enfermedad de la unión de la columna vertebral o del elemento espinal posterior, o afectación de la cadera o la articulación sacroilíaca del hueso largo con afectación de un tercio a dos tercios del espesor cortical) frente al estándar de atención para determinar si la RT profiláctica reduciría la tasa de eventos esqueléticos, como fracturas, compresiones medulares, intervenciones quirúrgicas adicionales o tratamiento de RT impulsado por los síntomas. 7 Los autores no solo encontraron una reducción drástica en la tasa de eventos esqueléticos (1,6 % frente a 29,0 %), sino que también, lo más importante, los pacientes que fueron asignados aleatoriamente a RT ósea profiláctica duplicaron la supervivencia general después de una mediana de seguimiento de 2,5 años.
Evidencias sobre el uso de SBRT en pacientes con metástasis óseas.
Los pacientes del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas fueron asignados aleatoriamente a radioterapia externa paliativa estándar (EBRT) a 30 Gy en 10 fracciones o a radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) en 1 fracción de 12 o 16 Gy. 8 La respuesta al dolor a las 2 semanas, 3 meses y 9 meses fue mayor en el grupo SBRT, y no se observaron recurrencias locales en el grupo SBRT frente al 10% en el grupo EBRT. Este estudio se incluyó en un metaanálisis reciente e influyó significativamente en sus resultados, impulsando los resultados a favor de la SBRT en términos de respuesta general al dolor. 9 Sin embargo, cuando se analizó junto con otros 5 estudios prospectivos, el beneficio general de la respuesta al dolor no fue estadísticamente significativo. Cuando los mismos autores analizaron la tasa de respuesta completa en 4 estudios prospectivos que incluyeron este punto final, la SBRT fue superior.
Dos ensayos prospectivos aleatorizados de SBRT versus EBRT en pacientes con metástasis espinales llegaron a conclusiones opuestas, en parte porque analizaron diferentes puntos finales: tasa de respuesta completa y tasa de respuesta global. El estudio RTOG-0613 reveló peores resultados en términos de respuesta global al dolor a los 3 meses en el grupo de pacientes asignados aleatoriamente a SBRT 16 a 18 Gy en 1 fracción versus EBRT paliativa 8 Gy en 1 fracción. 10 Por otro lado, un ensayo aleatorizado canadiense reveló tasas de respuesta completa más altas en pacientes asignados aleatoriamente a 24 Gy en 2 fracciones versus EBRT paliativa. 11
Concluimos que la RT ablativa en dosis altas genera una mayor probabilidad de que los pacientes experimenten una resolución completa del dolor asociado con una lesión ósea metastásica a la que se dirige la RT.
Con base en estos resultados (resumidos en la Tabla 2,3,7-11 ), concluimos que la radioterapia ablativa de dosis alta genera una mayor probabilidad de que los pacientes experimenten una resolución completa del dolor asociado con una lesión ósea metastásica que se trata durante la radioterapia. Si un centro oncológico tiene la experiencia y la tecnología para administrar radioterapia ablativa de dosis alta y se desea clínicamente una respuesta más completa (por ejemplo, en el caso de pacientes con pocas lesiones óseas dolorosas para quienes la razón fundamental de la radioterapia es tratar todas las lesiones y, en última instancia, suspender el uso de analgésicos), entonces se debe considerar la radioterapia de superficie corporal (SBRT).
Tabla. Ensayos clínicos que establecen un enfoque basado en la evidencia para la radioterapia en pacientes con metástasis óseas.
Abreviaturas: EBRT, radioterapia de haz externo; mos, meses; NA, no disponible; OS, supervivencia general; RR, razón de riesgo; RT, radioterapia; SBRT, radioterapia corporal estereotáctica; SOC, estándar de atención
Sin embargo, la falta de experiencia o tecnología para administrar SBRT no debería impedir que los centros oncológicos desarrollen y amplíen los servicios de radioterapia paliativa. Todos los pacientes con metástasis óseas dolorosas deberían tener acceso fácil y rápido a una única fracción de radioterapia paliativa.
Prevención de fracturas patológicas
La prevención de fracturas patológicas mediante una intervención quirúrgica es un aspecto crucial del tratamiento multidisciplinario de los pacientes con metástasis óseas. Los cirujanos ortopédicos y/o neurocirujanos de columna deben participar en el cuidado de estos pacientes antes de que se produzcan fracturas. Lamentablemente, este enfoque no se practica en muchos centros médicos y no muchos proveedores de oncología tienen la tabla de puntuación de inestabilidad espinal neoplásica (SINS) pegada en las paredes de sus consultorios para una fácil referencia. 12
Este sistema fue ideado por el Spine Oncology Study Group en 2010 y evalúa y puntúa 6 variables: ubicación de la lesión, caracterización del dolor, tipo de lesión ósea, alineación radiográfica de la columna, grado de destrucción del cuerpo vertebral y afectación de los elementos espinales posterolaterales. Una puntuación de 0 a 6 denota estabilidad, una puntuación de 7 a 12 denota posible inestabilidad inminente y una puntuación de 13 a 18 denota inestabilidad. Para puntuaciones superiores a 7, se recomienda una consulta quirúrgica.
Para los proveedores de oncología que comienzan a utilizar SINS de manera rutinaria en su práctica, la derivación a cirujanos de columna se vuelve tan frecuente que queda claro que estos últimos deben estar completamente integrados en las discusiones multidisciplinarias y en el manejo de los pacientes con metástasis óseas. La inclusión de cirujanos ortopédicos en consejos multidisciplinarios garantiza una evaluación integral y la consideración de las opciones quirúrgicas para prevenir fracturas en pacientes con metástasis óseas. Este enfoque colaborativo mejora los resultados de los pacientes al abordar tanto el tratamiento primario del cáncer como las posibles complicaciones asociadas con las metástasis óseas.
La educación continua es clave para mejorar la atención al paciente.
La formación continua de los oncólogos es esencial para abordar diversos desafíos relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de las metástasis óseas. Es fundamental mantener a los oncólogos actualizados sobre los últimos avances en terapia sistémica, radioterapia, manejo del dolor y opciones de tratamiento quirúrgico a través de eventos educativos. Además, los esfuerzos de investigación en curso destinados a identificar nuevas estrategias terapéuticas y perfeccionar los tratamientos existentes son primordiales. Al mantenerse informados y participar activamente en la investigación, los oncólogos pueden mejorar los resultados de los pacientes y mejorar la calidad de la atención para las personas con metástasis óseas.
Referencias:
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Steenland E, Leer JW, van Houwelingen H, et al. El efecto de una única fracción en comparación con múltiples fracciones sobre las metástasis óseas dolorosas: un análisis global del Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol . 1999;52(2):101-109.
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Gillespie EF, Yang JC, Mathis NJ, et al. Radioterapia profiláctica versus tratamiento estándar para pacientes con metástasis óseas asintomáticas de alto riesgo: un ensayo clínico de fase II, aleatorizado y multicéntrico. J Clin Oncol . 2024;42(1):38-46.
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Bindels BJJ, Mercier C, Gal R, et al. Radioterapia corporal estereotáxica y convencional para metástasis óseas dolorosas: una revisión sistemática y metanálisis. JAMA Netw Open . 2024;7(2):e2355409.
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Sahgal A, Myrehaug SD, Siva S, et al; investigadores del ensayo. Radioterapia corporal estereotáxica versus radioterapia de haz externo convencional en pacientes con metástasis espinales dolorosas: un ensayo de fase II/3, abierto, multicéntrico, aleatorizado y controlado. Lancet Oncol . 2021;22(7):1023-1033.
Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. Un nuevo sistema de clasificación para la inestabilidad espinal en la enfermedad neoplásica: un enfoque basado en la evidencia y consenso de expertos del Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976) . 2010;35:E1221–E1229.
Divulgación de posibles conflictos de intereses
Prof. Timur Mitin:
Empleo: Oregon Health & Science University (OHSU)
Honorarios: UpToDate, Novocure, AstraZeneca
Financiación de investigación (institucional): Novocure, AstraZeneca
Patentes, regalías, otra propiedad intelectual: UpToDate, Inc.
Viajes, alojamiento, gastos: AstraZeneca, Novocure
Dr. Ilya Tsimafeyeu:
Acciones y otros intereses de propiedad: Ruspharmtech
Honorarios: Pfizer, Novartis, Bristol-Myers Squibb/Celgene
Función de consultoría o asesoría: Pfizer, Novartis
Oficina de oradores: Pfizer, Novartis, AstraZeneca, Ruspharmtech
Financiación de investigación (institucional): Pfizer, Novartis
Patentes, regalías, otra propiedad intelectual: Ruspharmtech, Bureau for Cancer Research
Biografías de los autores
El profesor Timur Mitin es oncólogo radioterapeuta en la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón.
El Dr. Ilya Tsimafeyeu es un oncólogo médico de la Oficina de Investigación del Cáncer–BUCARE.
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